AVISO SOBRE LAS NORMAS DE PRIVACIDAD

EN ESTE AVISO SE DESCRIBE LA FORMA EN QUE SE UTILIZA Y DIVULGA LA INFORMACIÓN PRIVADA SOBRE SU SALUD Y LA MANERA EN QUE PUEDE OBTENER DICHA INFORMACIÓN. POR FAVOR, LÉALO DETENIDAMENTE.

Este Aviso le muestra las maneras en que Health Net Dental (de aquí en adelante llamado "nosotros" o "el Plan") puede reunir, utilizar y divulgar su información privada sobre la salud y sus derechos en cuanto a dicha información privada sobre su salud. La "información privada sobre la salud" es información sobre usted, que incluye datos demográficos, que podría usarse razonablemente para identificarlo y relacionarlo con su salud o condición física o mental pasada, presente o futura, los cuidados de la salud proporcionados a usted o el pago de dichos cuidados.

Las leyes federales y estatales nos obligan a proporcionarle este Aviso sobre sus derechos, así como nuestras obligaciones legales y las normas de confidencialidad con respecto a su información privada sobre la salud. Debemos cumplir todas las condiciones contenidas en el Aviso mientras éste permanezca vigente. Ciertos usos y divulgaciones que se describen en este Aviso podrían verse limitados en algunos casos por las leyes estatales aplicables, las cuales son más estrictas que los estándares federales.

CÓMO PODEMOS USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN PRIVADA SOBRE LA SALUD

Podemos usar y divulgar la información privada sobre su salud para distintos fines. A continuación se dan ejemplos que ilustran los tipos de usos y los casos en que podríamos divulgar la información sin su autorización, en el caso de pagos, operaciones del cuidado de la salud y tratamientos.

• Pago. Utilizamos y divulgamos la información privada sobre su salud para poder pagar los gastos de salud cubiertos por el Plan. Por ejemplo, podríamos divulgar la información privada sobre su salud para procesar un reclamo o recibir el reembolso de otro asegurador que podría ser responsable del pago.

• Operaciones del cuidado de la salud. Utilizamos y divulgamos la información privada sobre su salud para poder llevar a cabo las actividades del plan, tal como las funciones de evaluación de la calidad o las actividades administrativas, incluyendo el manejo de datos o el servicio al miembro. En algunos casos, podríamos usar o divulgar la información para la subscripción o determinación de las primas de los seguros.

• Tratamiento. Podríamos utilizar y divulgar la información privada sobre su salud para ayudar a los profesionales médicos (doctores, dentistas, farmacias, hospitales y otros) a dictaminar su diagnóstico y tratamiento. Por ejemplo, podríamos divulgar la información privada sobre su salud a los profesionales médicos a fin de proporcionar información sobre tratamientos alternativos.

OTRAS DIVULGACIONES PERMITIDAS U OBLIGATORIAS

• Cuando lo exija la ley. Debemos divulgar información privada sobre su salud cuando así lo exija la ley.

• Actividades de salud pública. Podríamos divulgar la información privada sobre su salud a las agencias de salud pública por razones tales como la prevención o el control de enfermedades, lesiones o discapacidad.

• Víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica. Podríamos divulgar la información privada sobre su salud a las agencias del gobierno cuando se presenten casos de abuso, negligencia o violencia doméstica.

• Actividades de supervisión de la salud. Podríamos divulgar la información privada sobre su salud a agencias gubernamentales de supervisión (tales como los departamentos estatales de seguros) para actividades que sean autorizadas por la ley.

• Procedimientos judiciales y administrativos. Podríamos divulgar la información privada sobre su salud en respuesta a una sentencia administrativa o de la corte. De igual manera, en ciertos casos podríamos divulgar dicha información privada sobre su salud en respuesta a una citación, solicitud indagatoria u otro procedimiento legal.

• Cumplimiento de la ley. Podríamos divulgar la información privada sobre su salud en ciertos casos a los oficiales de las fuerzas del orden, en respuesta a una orden de captura o proceso similar, para identificar o localizar a un sospechoso, o para proporcionar información sobre la víctima de un crimen.

• Oficiales forenses, directores de pompas fúnebres, donaciones de órganos. Podríamos divulgar la información privada sobre su salud a los oficiales forenses o directores de pompas fúnebres cuando les sea necesaria para el cumplimiento de su trabajo. Asimismo, podríamos divulgar la información privada sobre la salud cuando se requiera para la donación de órganos o tejidos.

• Investigación. En ciertos casos, podríamos divulgar la información privada sobre su salud para efectos de investigaciones, siempre que se hayan tomado ciertas medidas para proteger su privacidad.

• Para evitar un peligro grave a su salud o seguridad. Podríamos divulgar la información privada sobre su salud, con ciertas limitaciones, cuando se requiera para evitar una amenaza grave contra la salud y seguridad de usted, el público u otras personas.

• Funciones especiales del gobierno. Podríamos divulgar la información cuando sea requerida por las autoridades militares u oficiales federales autorizados por motivos de seguridad nacional y actividades de inteligencia.

• Compensación de los trabajadores. Podríamos divulgar la información privada sobre la salud con ciertas limitaciones, cuando sea necesario para cumplir con lo establecido por la ley estatal en lo que respecta a programas de compensación de trabajadores.

OTROS USOS O DIVULGACIONES AUTORIZADAS

Se le dará cualquier otro uso o se divulgará la información privada sobre su salud únicamente con su autorización escrita, a menos que la ley permita o requiera lo contrario. Usted puede revocar una autorización en cualquier momento por escrito, excepto cuando nosotros ya hayamos tomado una medida con respecto a la información divulgada o si la ley nos permite usar la información para refutar un reclamo o cobertura que ofrece el Plan.

SUS DERECHOS EN CUANTO A LA INFORMACIÓN PRIVADA SOBRE SU SALUD

Usted tiene ciertos derechos relacionados con la información privada sobre su salud que el Plan mantiene en archivo.

• El derecho al acceso a la información privada sobre su salud. Usted tiene derecho de recibir o revisar copias del archivo con información privada sobre su salud, con ciertas excepciones limitadas. Por lo general, los archivos incluyen la inscripción, facturación, pago de reclamos y registros de administración médica o de casos. Su solicitud de revisar y(o) recibir copias de la información privada sobre la salud en archivo deberá presentarse por escrito. Podría cobrarse una tarifa por el costo de la preparación, fotocopia y envío de la información solicitada, la que le sería comunicada a usted por adelantado.

• El derecho a enmendar la información privada sobre su salud. Si usted cree que la información privada sobre su salud que tiene el Plan está incorrecta o incompleta, puede solicitar una enmienda de la información. Su solicitud debe presentarse por escrito y tiene que incluir la razón por la cual quiere hacer el cambio. Nosotros podríamos negar su solicitud si, por ejemplo, usted nos pide que enmendemos la información que no fue generada por el Plan, lo cual es común en la información de salud en nuestros archivos, o si usted solicitara la enmienda de un archivo cuya información ya es precisa y completa.

  Si negáramos su solicitud de enmienda, le notificaríamos por escrito. En ese caso, usted tendría el derecho de enviarnos por escrito la explicación de su desacuerdo con nuestra decisión y nosotros tendríamos el derecho de refutar su explicación.

• El derecho a un recuento de las divulgaciones del Plan. Usted tiene derecho de pedir que se haga un recuento de las divulgaciones que hemos hecho de la información privada sobre su salud. La lista no incluirá nuestras divulgaciones relacionadas con su tratamiento, nuestro pago u operaciones de cuidados de salud o las divulgaciones hechas a usted, ni las hechas con su autorización. De igual manera, la lista podría excluir otras divulgaciones tales como las efectuadas por razones de seguridad nacional.

  Su solicitud de la lista de divulgaciones deberá presentarse por escrito y establecer el período de tiempo que usted desea contabilizar. Dicho período de tiempo no puede superar los seis años y no puede incluir las fechas anteriores al 14 de abril del 2003. Su solicitud deberá indicar la forma en que desea recibir la lista (por ejemplo, en papel o electrónicamente). La primer lista que pida dentro de un período de 12 meses será gratuita. Si usted solicita otras listas dentro de ese mismo período de tiempo, podría cobrársele un recargo por la preparación de dicha lista que le sería comunicado a usted por adelantado.

• El derecho a solicitar restricciones con respecto al uso y la divulgación de la información privada sobre su salud. Usted tiene derecho a pedir que restrinjamos o limitemos la forma de uso o divulgación de la información privada sobre su salud en las operaciones de tratamiento, pago o cuidados de la salud. Nosotros podemos estar en desacuerdo con su solicitud. Si estamos de acuerdo, cumpliremos su solicitud a menos que la información se necesite en una emergencia. Su solicitud de restricción deberá hacerse por escrito y nos deberá indicar (1) la información que desea limitar; (2) si desea limitar el uso o la divulgación de su información, o si desea limitar ambas cosas; y (3) a quién desea usted que se apliquen las restricciones.

• El derecho de recibir comunicaciones confidenciales. Tiene derecho a pedir que usemos un método específico para comunicarnos con usted acerca del Plan o que enviemos la información del Plan a un lugar específico si la comunicación lo pusiera en peligro. Su solicitud de recibir comunicaciones confidenciales se deberá realizar por escrito y deberá establecer claramente que la totalidad o parte de nuestras comunicaciones pueden ponerlo en peligro. Trataremos de satisfacer todas las solicitudes razonables. Su solicitud deberá especificar cómo y dónde desea que nos comuniquemos con usted.

• El derecho a recibir una copia impresa de este Aviso. Usted tiene derecho en todo momento de solicitar una copia impresa de este Aviso, incluso si anteriormente ya había acordado recibir una copia electrónica.

• Información de contacto para ejercer sus derechos. Usted puede ejercer cualquiera de los derechos descritos anteriormente al ponerse en comunicación con nuestra oficina de privacidad. Vea el final de este Aviso para obtener la información para comunicarse con nosotros.

• Lenguaje de renuncia de responsabilidad. Si usted es beneficiario de Medi-Cal, es posible que la ley no permita algunas de las divulgaciones ya citadas. Medi-Cal limita el uso de la información sobre usted a los fines directamente vinculados a la operación del programa Medi-Cal.

SEGURIDAD DE LA INFORMACIÓN SOBRE LA SALUD

Health Net requiere que los empleados cumplan las políticas y procedimientos de seguridad de Health Net, que limiten el acceso a la información de la salud acerca de los miembros únicamente a los empleados que la necesiten para cumplir las responsabilidades de su trabajo. Asimismo, Health Net toma medidas de seguridad física, administrativa y técnica para proteger la información privada sobre su salud.

CAMBIOS EN ESTE AVISO

Nos reservamos el derecho de cambiar las condiciones de este Aviso en cualquier momento, el cual está vigente en cuanto a la información privada sobre su salud que ya está en nuestro poder, así como toda otra información que recibamos en el futuro. Le proporcionaremos una copia del Aviso cuando efectuemos cambios de importancia en las normas de privacidad que se describen en este Aviso. Asimismo, publicamos una copia de nuestro Aviso actual en la página en Internet www.dv.healthnet.com. Cada vez que se efectúe un cambio de importancia en el presente Aviso, revisaremos y enviaremos un Aviso actualizado con la nueva fecha de vigencia, a la brevedad posible.

QUEJAS

Si usted cree que se han violado sus derechos a la privacidad, puede presentar una queja ante nosotros y(o) al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, Office for Civil Rights, Attention Regional Manager, 50 United Nations Plaza, Room 322, San Francisio, CA 94102. Para más información, llame al (800) 368-1019 o el U.S. Office for Civil Rights al 866-627-7748 o (866) 788-4989 TTY. Todas las quejas del Plan deberán presentarse por escrito y enviarse a la oficina de privacidad que aparece indicada al final de este Aviso. Apoyamos su derecho a la protección de la confidencialidad de la información privada sobre su salud. No tomaremos represalias contra usted ni lo penalizaremos por presentar una queja.

SI DESEA COMUNICARSE CON EL PLAN

Si tiene alguna queja o pregunta sobre este Aviso o si desea presentar una solicitud escrita al Plan de la forma establecida en las secciones anteriores de este Aviso, por favor comuníquese con:

Si desea un ejemplar de este aviso en otros idiomas, en Braille, impresión en letras grandes, audiocasetes o discos floppy, llame o escriba al funcionario de privacidad al número o dirección indicados en la página 5.